Тип 3. Смещение лба назад FFS: фиксация кости пластиной и винтом

Феминизация лица Хирургия (FFS) охватывает ряд процедур, направленных на смягчение мужских черт лица в те, которые обычно воспринимаются как женские. Среди них изменение формы лба, в частности, его отступ назад, является краеугольным камнем. Область лба и надбровных дуг представляет собой значимый визуальный детерминант лицевых половых признаков.

Выступающая надбровная дуга, часто ассоциируемая с более мужественной внешностью, требует уменьшения и изменения формы для достижения более плавного, более округлого контура. Морфология лба типа 3, характеризующаяся значительными лобными выступами и выступающей надглазничной перекладиной, требует более сложного хирургического подхода, включающего удаление и перемещение части лобной кости. Этот сложный маневр требует надежных и надежных методов фиксации кости для обеспечения надлежащего заживления, долгосрочной стабильности и оптимальных эстетических результатов.

Развитие краниофациальной и эстетической хирургии претерпело различные изменения. методы используется для стабилизации костей. От первых дней простой проводки до сложных систем пластин и винтов, используемых сегодня, фокус постепенно смещался в сторону достижения жесткой фиксации, способствующей предсказуемому заживлению кости и минимизации осложнений. В контексте смещения лба назад типа 3 использование пластин и винтов стало стандартом лечения, обеспечивая превосходную стабильность по сравнению с историческими методами и позволяя точно контролировать перемещенный сегмент кости.

В этом дискурсе мы погружаемся в сложный мир использования пластин и винтов для фиксации костей при лобной деформирующей операции типа 3 с точки зрения хирурга. Мы рассмотрим соответствующую анатомию, рассмотрим обоснование использования этих систем фиксации, подробно остановимся на принципах предоперационного планирования и хирургической техники, обсудим различные типы доступных аппаратных средств, рассмотрим биомеханические соображения, рассмотрим потенциальные осложнения и обрисуем послеоперационный уход. Наша цель — предоставить всеобъемлющий, авторитетный обзор, подходящий как для опытных практикующих врачей, так и для тех, кто стремится глубже понять этот критический аспект феминизации лица.

Анатомия лба и краниокраниофациального скелета: топографическая карта хирурга

Глубокое понимание региональной анатомии имеет первостепенное значение перед началом любой процедуры по изменению формы лба. Лоб — это не просто видимая кожа; это сложная слоистая структура, покрывающая жизненно важные подлежащие кости и мягкие ткани.

В основе лежит лобная кость, одна большая черепная кость, образующая переднюю часть черепа. Снизу она сочленяется с носовыми костями, скуловыми костями (скулы), слезными костями, решетчатой костью и клиновидной костью. Ключевые области лобной кости, имеющие отношение к регрессу типа 3:

• Чешуя лобной кости: Это большая вертикальная пластина, образующая сам лоб. В морфологии типа 3 нижняя часть чешуи, прямо над глазницами, демонстрирует выраженный передний выступ, известный как лобный бугорок.
• Супраорбитальные края: Это утолщенные дуги кости, образующие верхние края орбит (глазниц). У мужчин они, как правило, более выступающие и острые; у женщин они более гладкие и менее выраженные. Супраорбитальные края являются неотъемлемой частью эстетического результата и требуют тщательного ухода во время регресса.
• Глабель: Это гладкая, слегка вдавленная область между бровями, выше корня носа. Выступ глабеллы является ключевой характеристикой лба типа 3 и напрямую устраняется процедурой setback.
• Лобные пазухи: Это заполненные воздухом полости, расположенные внутри лобной кости, обычно расположенные за глабеллой и простирающиеся сверху и латерально в разной степени. Их размер и расположение сильно различаются у разных людей и являются критически важными факторами при планировании хирургического вмешательства, чтобы избежать перфорации и возможных осложнений, таких как утечка цереброспинальной жидкости или инфекция. Проще говоря, представьте воздушные карманы внутри кости, как раз там, где мы будем работать. Нам нужно точно знать, где они находятся, чтобы избежать их случайного открытия.
• Орбитальные крыши: Это тонкие пластины кости, образующие верхние стенки глазниц, отделяющие содержимое глазниц (глаза, мышцы, нервы, жир) от лобных долей мозга. Хотя они и не являются непосредственной частью сегмента, который смещается назад, их близость к операционному полю требует осторожной техники, чтобы предотвратить непреднамеренную травму.
• Мозговые оболочки и лобные доли: Глубоко под лобной костью залегают твердая мозговая оболочка (жесткая внешняя оболочка, покрывающая мозг), паутинная мозговая оболочка и мягкая мозговая оболочка. Под этими защитными слоями находятся лобные доли мозга, отвечающие за когнитивные функции более высокого уровня. Поддержание целостности твердой мозговой оболочки имеет первостепенное значение для предотвращения утечки спинномозговой жидкости (СМЖ) и потенциальных внутричерепных осложнений. Думайте о твердой мозговой оболочке как о защитной пластиковой оболочке прямо под костью, защищающей мозг. Мы обязательно должны сохранить ее нетронутой.

Помимо кости, важны несколько структур мягких тканей:

• Кожа головы: Состоит из кожи, подкожной клетчатки, galea aponeurotica (жесткий волокнистый слой), рыхлой ареолярной ткани и перикраниума (мембраны, покрывающей внешнюю поверхность кости). Galea и pericranium обеспечивают важные слои для закрытия и васкуляризации.
• Мышцы лица: Лобная мышца, отвечающая за поднятие бровей и вызывающая горизонтальные морщины на лбу, находится в подкожной клетчатке и galea. Мышцы corrugator supercilii и procerus, участвующие в нахмуривании и создании вертикальных глабеллярных линий, расположены ниже, около глабеллы. Эти мышцы часто частично высвобождаются или изменяются во время регресса для улучшения эстетических результатов.
• Супраорбитальные и супратрохлеарные нервы и сосуды: Эти сосудисто-нервные пучки выходят из глазницы сверху через вырезы или форамины (небольшие отверстия) в надглазничном крае. Они обеспечивают чувствительность лба и скальпа. Защита этих структур жизненно важна для предотвращения послеоперационного онемения или боли. Это как маленькие электрические провода и кровеносные сосуды, которые дают ощущение и приток крови ко лбу. Нам нужно быть очень нежными с ними.

А врач хирург необходимо визуализировать эту трехмерную анатомию с точностью, в значительной степени полагаясь на предоперационную визуализацию, чтобы понять индивидуальные особенности, в частности размер и расположение лобных пазух.

Понимание морфологии лба типа 3: хирургическая цель

Морфология лба типа 3 представляет собой наиболее выраженную степень лобной маскулинизация. Характеризуется:

• Значительные фронтальные выступы: Заметная выпуклость или выступ лобной кости, особенно в центральной и нижнебоковой областях.
• Выступающие надглазничные края: Толстые, тяжелые и часто остроугольные надбровные дуги, которые создают четкую горизонтальную линию над глазами.
• Глубокая глабеллярная борозда: Область между бровями часто утоплена относительно окружающей кости, что подчеркивает выступание надбровных дуг.

Такое сочетание черт создает уплощенный или даже вогнутый профиль от брови до линии роста волос при взгляде сбоку. Хирургическая цель при регрессе типа 3 заключается в уменьшении передней проекции кости, создании более плавного, более выпуклого контура лба и смягчении выступания надглазничных краев и глабеллы. Для этого требуется процедура, известная как краниопластика или пластика лобной кости. остеотомия и смещение назад, при котором часть лобной кости аккуратно вырезается, удаляется, меняет форму и повторно закрепляется в более заднем положении. Представьте, что вы осторожно снимаете со лба кусочек пазла, меняете его форму и помещаете обратно на немного другое, менее заметное место.

Принципы заживления и фиксации костей: закладывание основы стабильности

Успешная фиксация кости заключается не только в механическом удерживании фрагментов кости вместе; она заключается в создании среды, благоприятствующей биологическому заживлению кости. Заживление кости — сложный многоэтапный процесс, включающий воспаление, образование мягкой мозоли, образование твердой мозоли и ремоделирование кости. Жесткая внутренняя фиксация, достигаемая с помощью пластин и винтов, играет решающую роль в оптимизации этого процесса за счет:

• Обеспечение механической устойчивости: Пластины и винты надежно удерживают сегмент кости в новом положении, предотвращая нежелательное движение в месте остеотомии. Эта стабильность имеет решающее значение для формирования стабильной мозоли и последующего сращения кости.
• Содействие прямому (первичному) заживлению костей: При жесткой фиксации наблюдается минимальное движение в месте перелома или остеотомии. Это позволяет остеобластам (клетки, формирующие кость) напрямую заполнять разрыв без необходимости обширного формирования хряща (что происходит при непрямом или вторичном заживлении с менее стабильной фиксацией). Прямое заживление обычно происходит быстрее и приводит к меньшему образованию мозоли, что благоприятно сказывается на эстетических результатах. По сути, если кости удерживать неподвижно, они могут срастись ровно, без необходимости предварительного строительства большого неровного моста.
• Поддержание анатомической редукции: Пластины и винты обеспечивают точное удержание репозиционированного сегмента кости в желаемом эстетическом и функциональном положении. Это имеет решающее значение для достижения запланированного контура лба и избежания неровностей.

Принципы фиксации пластиной и винтом в краниофациальной хирургии вытекают из принципов ортопедической травмы и адаптированы к уникальной биомеханике и эстетическим особенностям черепа. Ключевые принципы включают:

• Достаточное количество и распределение точек фиксации: Необходимо достаточное количество пластин и винтов для противодействия силам, действующим на сегмент кости (например, мышечное натяжение, внешнее давление). Они должны быть стратегически размещены для обеспечения многоплоскостной стабильности.
• Соответствующий размер и прочность пластины и винта: Металлоизделия должны быть достаточно прочными, чтобы выдерживать нагрузки во время заживления, но не слишком большими или выступающими, чтобы стать ощутимыми или нарушить эстетику.
• Точное размещение винтов: Винты должны захватывать оба кортикальных слоя кости (бикортикальная фиксация), где это возможно, для максимальной стабильности, избегая проникновения в нижележащие жизненно важные структуры, такие как твердая мозговая оболочка или мозг. В некоторых областях монокортикальная фиксация может быть необходимой или предпочтительной. Представьте себе кость как сэндвич с двумя твердыми слоями (кортикальная кость) и мягким наполнением (губчатая кость). Для наиболее прочного крепления винт должен проходить через оба твердых слоя.
• Адаптация пассивной пластины: Пластина должна пассивно соответствовать контуру кости, не деформируя сегмент кости. Изгиб или контурирование пластины может потребоваться перед размещением винта.
• Распределение нагрузки против несущей способности: В зависимости от применения фиксация может быть с распределением нагрузки (часть нагрузки несет кость) или с нагрузкой (большую часть нагрузки несет металлоконструкция). При процедурах репозиции цель обычно заключается в распределении нагрузки по мере заживления кости, но металлоконструкция обеспечивает начальную устойчивость к нагрузке.

Эволюция методов фиксации в FFS: историческая перспектива

Понимание истории методов фиксации в краниофациальной хирургии позволяет выделить значительные достижения, которые привели к появлению современных передовых методов.

• Ранние методы (провода): На заре краниофациальной хирургии основным методом фиксации были простые стальные проволоки. Проволоки обеспечивали некоторую степень стабильности, но были относительно слабыми, имели ограниченную жесткость и могли привести к непредсказуемому заживлению и потенциальному разрыву или миграции проволоки. Достижение точной анатомической репозиции также было более сложным при использовании только проволок.
• Ранние системы пластин (крупнее и менее адаптивные): Введение небольших костных пластин и винтов, изначально адаптированных из ортопедической хирургии, представляло собой значительное улучшение. Однако ранние системы часто были громоздкими, требовали больших разрезов и иногда приводили к ощутимым аппаратным средствам. Пластины было сложнее контурировать в соответствии со сложными изгибами черепа.
• Системы мини- и микропланшетов (современная эпоха): Разработка миниатюрных пластинчатых и винтовых систем, специально разработанных для краниофациального применения, произвела революцию в фиксации костей в FFS. Эти системы используют меньшие пластины и винты (обычно диаметром 1,0 мм, 1,5 мм или 2,0 мм), изготавливаются из биосовместимых материалов, таких как титан, и легко контурируются в соответствии со сложными формами лицевого скелета. Это позволяет делать меньшие разрезы, использовать менее ощутимые металлические детали и более точную фиксацию. Они представляют собой крошечные, тонкие металлические полоски и винты, специально предназначенные для хрупких лицевых костей.

Переход на системы мини- и микропластин значительно улучшил предсказуемость, безопасность и эстетические результаты коррекции рецессии лба 3-го типа.

Обоснование использования пластин и винтов при отступе типа 3: почему этот метод преобладает

Учитывая сложность процедуры смещения лба назад при типе 3, которая подразумевает значительную остеотомию и репозицию значительного сегмента кости, обоснование использования жесткой пластины и фиксации винтами является убедительным:

• Надежная устойчивость: Пластины и винты обеспечивают уровень механической стабильности, который просто невозможно достичь с помощью проволоки или других менее жестких методов. Это необходимо для надежного удержания сегмента смещения относительно задней черепной ямки или других стабильных костных структур, противодействуя мышечному натяжению и внешним силам.
• Точный позиционный контроль: Хирурги могут точно контролировать точное положение и ориентацию сегмента регрессирующей кости перед тем, как закрепить его пластинами и винтами. Это позволяет тщательно формировать контур лба и обеспечивать симметрию.
• Улучшение заживления костей: Жесткая фиксация, обеспечиваемая пластинами и винтами, способствует первичному заживлению кости, что приводит к более быстрому и предсказуемому сращению костных фрагментов. Это снижает риск несращения (невозможности сращения кости) или неправильного сращения (сращения в неправильном положении).
• Снижение риска миграции оборудования: По сравнению с проволокой, пластины и винты с меньшей вероятностью сместятся из предполагаемого положения после надлежащего закрепления, что сводит к минимуму риск послеоперационных осложнений, связанных со смещением металлоконструкций.
• Способность заполнять щели и поддерживать костные трансплантаты: В случаях, когда необходима костная пластика (например, для заполнения пробелов или увеличения контуров), пластины можно использовать для закрытия пробелов и обеспечения стабильности, пока трансплантат вживляется.
• Адаптируемость к сложным остеотомиям: Смещение типа 3 часто включает в себя сложные линии остеотомии для навигации по лобным пазухам и достижения желаемой формы. Системы пластин и винтов могут быть адаптированы для фиксации сегментов костей со сложной геометрией.

Хотя рассасывающиеся пластины и винты также доступны и имеют свое место в определенных краниофациальных процедурах, титан остается золотым стандартом для регресса типа 3 из-за его прочности, биосовместимости и долгой истории успешного использования в приложениях с нагрузкой. Дебаты между титаном и рассасывающимися материалами в этом конкретном приложении часто сосредоточены на необходимости долгосрочной структурной целостности по сравнению с желанием избежать потенциального удаления оборудования. Однако для сил, задействованных в регрессе типа 3 и важности сохранения положения регресса, титан в настоящее время обеспечивает превосходную надежность.

Предоперационное планирование: план архитектора

Тщательное предоперационное планирование является краеугольным камнем успешного удаления лба типа 3 с фиксацией пластиной и винтом. Этот этап включает в себя всестороннюю оценку пациента и подробный анализ его уникальной анатомии.

Оценка состояния пациента: понимание индивидуальности

Процесс планирования начинается с тщательного изучения истории болезни и физического обследования. Это включает:

• Обзор истории болезни: Выявление любых сопутствующих заболеваний, которые могут повлиять на хирургический риск, анестезию или заживление костей (например, курение, диабет, нарушения свертываемости крови, нарушения метаболизма костей).
• Оценка эстетических целей: Понимание желаемого контура лба пациента и общих целей феминизации лица. Это подразумевает открытое общение и часто использование морфингового программного обеспечения для визуализации потенциальных результатов.
• Физический осмотр: Оценка существующего выступа лба, качества кожи, дряблости кожи головы и положения линии роста волос и бровей. Пальпация надглазничных краев и глабеллы дает тактильную информацию о подлежащей костной структуре.

Визуализация: Визуализация костного ландшафта

Высококачественная визуализация необходима для планирования коррекции смещения лба при типе 3.

• Сканирование с помощью компьютерной томографии (КТ): Необходима точная КТ-сканирование черепно-лицевого скелета. Это обеспечивает детальные аксиальные, коронарные и сагиттальные виды кости, позволяя хирургу точно визуализировать:
  • Степень выступания лобных бугров и надглазничного края.
  • Размеры, форма и протяженность лобных пазух. Это имеет решающее значение для определения доступа к остеотомии и избежания попадания в синусы.
  • Толщина лобной кости, влияющая на выбор длины винта.
  • Взаимосвязь кости с нижележащими структурами, такими как твердая мозговая оболочка.
• 3D-реконструкция: Данные КТ могут быть использованы для создания трехмерных реконструкций черепа. Это обеспечивает мощный визуальный инструмент для понимания общей костной морфологии, планирования линий остеотомии и моделирования процедуры ресетирования. Представьте себе это как создание виртуальной 3D-модели черепа пациента, которую мы можем вращать и рассматривать под любым углом.
• Цефалометрия (необязательно, но полезно): Боковые цефалометрические рентгенограммы могут обеспечить стандартизированные измерения соотношений лицевого скелета, помогая объективно оценить выступание лба относительно других черт лица.

Программное обеспечение для хирургического моделирования и планирования: репетиция процедуры

Расширенное программное обеспечение для хирургического планирования позволяет хирургам выполнять виртуальные остеотомии, возвращать сегмент кости в желаемое положение и даже размещать виртуальные пластины и винты. Это позволяет:

• Точное измерение необходимого расстояния отступа.
• Оптимизация линий остеотомии для минимизации осложнений (например, обход лобной пазухи).
• Выбор подходящих типов и положений пластин.
• Прогнозирование конечного эстетического результата.

Хотя программное обеспечение для хирургического планирования не используется повсеместно, оно может повысить точность и предсказуемость сложных случаев.

Выбор правильного оборудования: выбор инструментов для работы

На основе детального анатомического анализа и хирургического плана хирург выбирает подходящую систему пластин и винтов. Это включает рассмотрение:

• Материал: Обычно при рецессии типа 3 используют титан из-за его прочности и биосовместимости.
• Дизайн пластины: В зависимости от формы и размера сегмента кости, а также желаемого контура могут использоваться прямые пластины, L-образные пластины, Y-образные пластины или даже сетчатые пластины.
• Тип винта: Саморезы распространены, что устраняет необходимость предварительного сверления пилотного отверстия отдельным метчиком. Саморезы объединяют сверление и нарезание резьбы в один шаг. Бикортикальные винты обеспечивают максимальную фиксацию там, где позволяет толщина кости. Монокортикальные винты используются, когда бикортикальная фиксация невозможна или желательна.
• Диаметр и длина винта: Они выбираются на основе выбранной системы пластин и толщины кости. Обычные диаметры винтов в краниофациальной хирургии составляют от 1,0 мм до 2,0 мм.

Матричная диаграмма, иллюстрирующая выбор оборудования, может выглядеть примерно так:

Примечание: Это упрощенное представление. Фактические хирургические решения включают в себя гораздо больше нюансов.

Анестезиологические соображения: обеспечение безопасности и комфорта пациента

Тип 3 лобной репозиции обычно выполняется под общим наркозом. Тесное сотрудничество с анестезиологической бригадой имеет решающее значение для управления потенциальной потерей крови, поддержания гемодинамической стабильности и обеспечения плавного выхода.

Хирургическая техника: выполнение плана

Хирургическое лечение смещения лба назад при 3-м типе с фиксацией пластиной и винтами представляет собой поэтапный процесс, требующий точности и соблюдения хирургических принципов.

Планирование и выполнение разреза: получение доступа

Наиболее распространенный подход предполагает бикоронарный разрез, простирающийся от уха до уха через верхнюю часть головы, как правило, на несколько сантиметров позади линии роста волос. Это обеспечивает отличное обнажение лобной кости и обеспечивает доступ как для работы с костями, так и для потенциального продвижения линии роста волос, если это необходимо. Тщательное скашивание разреза в волосяных фолликулах минимизирует видимое рубцевание. Представьте себе разрез, скрытый в волосах, позволяющий нам приподнять кожу головы вперед, как занавеску, и добраться до кости.

Управление мягкими тканями: обнажение кости

После разреза лоскут скальпа осторожно поднимается в подапоневротической или подперикраниальной плоскости. Подъем в подперикраниальной плоскости непосредственно от кости минимизирует кровотечение и защищает нижележащие надглазничные и надблоковые нервно-сосудистые пучки. Сам перикраний иногда может использоваться как васкуляризированный лоскут для восстановления твердой мозговой оболочки, если это необходимо.

Остеотомия: выполнение точных разрезов костей

Это критический шаг, где сегмент лобной кости тщательно очерчивается и разрезается. Дизайн остеотомии основывается на предоперационном плане и должен учитывать размер и расположение лобных пазух, желаемая величина смещения и эстетические цели. Обычный шаблон остеотомии включает:

1. Высшая степень огранки: Горизонтальный или слегка изогнутый разрез делается в чешуе лобной кости, выше лобных пазух. Место разреза определяется желаемой высотой и контуром лба.
2. Боковые разрезы: Вертикальные или косые разрезы производятся с двух сторон от верхнего разреза вниз по направлению к надглазничным краям.
3. Низшие разрезы: Разрезы производятся вдоль верхней поверхности надглазничных краев, соединяя боковые разрезы. Эти разрезы должны выполняться с особой осторожностью, чтобы не попасть в глазницы или не повредить надглазничные/надблоковые нервы и сосуды.
4. Соединительные разрезы: Разрезы соединяются, образуя свободный сегмент кости.

Остеотомии обычно выполняются с помощью высокоскоростного бора или осциллирующей пилы. Во время разрезов используется обильное орошение для охлаждения кости и минимизации термического повреждения. Хирург должен постоянно помнить о глубине разреза, особенно при подходе к внутренней пластинке черепа и твердой мозговой оболочке. Мы используем специальные пилы и сверла, чтобы делать очень точные надрезы в кости, подобно тому, как ремесленник аккуратно режет кусок дерева.

Уменьшение высоты кости и ее изменение: достижение нового контура

После освобождения сегмента кости его осторожно удаляют. Затем контурируют и высверливают лежащую под ним кость (заднюю пластинку лобной пазухи или переднюю черепную ямку) до желаемого уровня смещения. Затем удаляемый сегмент кости переформовывают с его внутренней поверхности, чтобы он соответствовал новому лежащему контуру и достигал желаемой внешней выпуклости. Это часто включает в себя высверливание выступающих участков, соответствующих надпереносью и надглазничным краям на удаленном сегменте.

Применение пластин и винтов: закрепление нового положения

После контурирования подлежащей кости и повторной обработки удаленного сегмента костный сегмент осторожно помещается в новое положение, смещенное назад. Он надежно удерживается на месте, пока накладываются фиксирующие пластины.

1. Адаптация пластины: Выбранные пластины тщательно контурируются, чтобы соответствовать форме новой кости и подлежащей стабильной кости без натяжения.
2. Размещение пластины: Пластины стратегически размещаются для обеспечения стабильности по линиям остеотомии и предотвращения вращения или смещения сегмента кости. Типичные места расположения включают в себя соединение верхней, боковой и нижней линий остеотомии. Для стабильности обычно требуется не менее двух точек фиксации на пластину.
3. Размещение винтов: Используя направляющую дрели (если не используются самосверлящие винты), через пластину и в кость просверливаются пилотные отверстия. Длина винта тщательно выбирается в зависимости от толщины кости. Затем винты вставляются и затягиваются, чтобы закрепить пластину на кости. Хирург должен убедиться, что винты не проникают во внутреннюю пластинку черепа в твердую мозговую оболочку или мозг, особенно в областях около лобных пазух или тонкой кости. В критических областях предпочтительны монокортикальные винты. Утопление винтов (слегка погружая головку ниже поверхности кости) помогает предотвратить пальпацию. Мы фиксируем измененную кость в новом положении, а затем используем пластины и винты как небольшие скобы, чтобы надежно закрепить ее на месте.

Количество и конфигурация пластин и винтов будут варьироваться в зависимости от размера сегмента кости, степени смещения и предпочтений хирурга. Обычная установка может включать две пластины, соединяющие верхнюю остеотомию, и меньшие пластины или L-образные пластины, фиксирующие нижние аспекты около супраорбитальных краев.

Лечение надглазничных краев и глабеллы: точная настройка деталей

В то время как основная отставка касается общей выпуклости, особое внимание уделяется надглазничным краям и глабелле. Нижний край сегмента кости отставки формирует новый верхний аспект надглазничных краев. Для достижения плавного женственного контура брови может быть выполнено дополнительное засверливание или контурирование подлежащей кости или края сегмента отставки. Глабеллярная область, являясь частью сегмента отставки, автоматически уменьшается в выступании. При необходимости может быть выполнено дополнительное локализованное засверливание или контурирование.

Контурирование и сглаживание: смешивание краев

После того, как сегмент ретенции надежно зафиксирован, края остеотомии тщательно зачищаются, чтобы устранить любые ощутимые ступеньки или неровности. Это обеспечивает плавный переход между сегментом ретенции и окружающей костью.

Закрытие: послойная реконструкция

Хирургическое место тщательно промывают. Если был сделан вход в лобную пазуху, слизистая оболочка (подкладка) осторожно удаляется, а отверстие часто покрывается перикраниальным лоскутом или костным воском, чтобы предотвратить утечку цереброспинальной жидкости и образование мукоцеле. Затем лоскут скальпа тщательно восстанавливают, и разрез закрывают слоями, обычно затрагивая галею, подкожную клетчатку и кожу. Для контроля накопления послеоперационной жидкости могут быть установлены дренажи.

Типы используемых пластин и винтов: каталог крепежных изделий

Для краниофациальной фиксации доступны различные системы пластин и винтов, каждая из которых имеет свои особенности.

Материалы: биосовместимость и прочность

• Титан: Это наиболее часто используемый материал для жесткой фиксации в краниофациальной хирургии. Титан биосовместим (хорошо переносится организмом), неферромагнитен (не мешает МРТ-сканированию), прочен и долговечен. Он обеспечивает надежную и долговечную фиксацию.
• Рассасывающиеся (резорбируемые) материалы: Обычно они изготавливаются из полимеров, таких как поли-L-молочная кислота (PLLA) или полигликолевая кислота (PGA). Они обеспечивают временную фиксацию и постепенно рассасываются организмом с течением времени (обычно 1-2 года). Они имеют то преимущество, что не требуют удаления, но они менее прочные и жесткие, чем титан, могут вызывать реакцию на инородное тело у некоторых людей, и их деградация может быть непредсказуемой. Хотя их использование увеличивается в детской краниофациальной хирургии и для менее нагруженных областей, титан остается предпочтительным для первичной структурной фиксации при лобном смещении типа 3 из-за задействованных сил и необходимости долгосрочной стабильности.

Конструкции пластин: формирование опоры

Конструкции пластин адаптированы к различным областям и требованиям фиксации:

• Прямые пластины: Простые линейные пластины, используемые для соединения прямых линий остеотомии. Доступны в различных длинах и конфигурациях отверстий.
• L-образные пластины: Имеющие форму буквы «L», они полезны для фиксации в углах или на углах, например, на стыке верхних и боковых остеотомических разрезов.
• Y-образные пластины: Имея форму буквы «Y», они могут обеспечивать расходящиеся точки фиксации от центрального стержня, что полезно для закрепления областей со сложной геометрией или для обеспечения поддержки в нескольких направлениях.
• Сетчатые пластины: Это тонкие, ковкие листы титана с сетчатым рисунком отверстий. Они в основном используются для контурирования и увеличения неровных поверхностей или заполнения более крупных дефектов, обычно не для первичной фиксации нагрузки при рецессии типа 3, хотя небольшие кусочки могут использоваться для локального контурирования.

Типы винтов: надежное крепление

• Саморезы: Они имеют режущую канавку на кончике, что позволяет им создавать собственную резьбу, когда они вставляются в предварительно просверленное пилотное отверстие. Это упрощает процесс вставки.
• Саморезы: Они объединяют сверление и нарезание резьбы в один шаг, устраняя необходимость в отдельном сверле и метчике. Их можно вставлять быстрее, но они требуют точного контроля, чтобы не врезаться слишком глубоко.
• Бикортикальные винты: Эти винты достаточно длинные, чтобы зацепить как внешние, так и внутренние пластины (кортикальные слои) кости, обеспечивая максимальную прочность на вырыв и стабильность. Они используются там, где позволяет толщина кости и нет риска для жизненно важных структур.
• Монокортикальные винты: Эти винты короче и зацепляют только наружный кортикальный слой кости. Они используются в областях с тонкой костью или там, где бикортикальное размещение может поставить под угрозу нижележащие структуры (например, вблизи твердой мозговой оболочки или лобной пазухи). Хотя они менее стабильны, чем бикортикальные винты, их часто бывает достаточно, когда используются несколько винтов или в сочетании с бикортикальными винтами.

Диаметры и длины винтов: соответствие кости

Диаметр краниофациальных винтов обычно составляет от 1,0 мм до 2,0 мм. Выбранный диаметр зависит от системы пластин и желаемой прочности. Длина винта имеет решающее значение и должна быть тщательно выбрана на основе измеренной толщины кости в месте введения, чтобы обеспечить адекватное зацепление без чрезмерного проникновения.

Инструментарий: набор инструментов хирурга

Для работы с пластинами и винтами и их установки требуются специальные инструменты, в том числе:

• Клещи для гибки пластин: Для контурирования пластин по кости.
• Сверла и направляющие для сверл: Для создания направляющих отверстий (если не используются саморезы).
• Краны: Для создания резьбы в направляющих отверстиях (если не используются саморезы или самосверлящие винты).
• Отвертки: Специализированные отвертки, подходящие к головкам выбранных винтов.
• Винтовые щипцы или держатели: Для перемещения и позиционирования мелких винтов.

Биомеханические соображения: действующие силы

Понимание биомеханики фиксации костей в области лба имеет важное значение для предотвращения отказа оборудования и обеспечения стабильного заживления. Силы, действующие на сегмент смещения, включают:

• Тяга мышц: Височные мышцы, хотя и не прикреплены напрямую к сегменту ребра, оказывают силы на окружающий череп, которые могут косвенно нагружать систему фиксации.
• Внешние силы: Прямое давление или травма лба могут оказывать значительное усилие на пластины и винты.
• Гравитация: Хотя гравитация и менее значительна, чем другие силы, она может способствовать оседанию или смещению, если фиксация недостаточна.

Системы пластин и винтов противодействуют этим силам посредством:

• Распределение нагрузки: Сегмент кости и фиксирующее оборудование делят нагрузку. По мере заживления кости кость постепенно берет на себя большую часть нагрузки.
• Устойчивость и жесткость: Основная функция оборудования — обеспечить достаточную стабильность для сопротивления движению в месте остеотомии, способствуя первичному заживлению кости. Степень жесткости зависит от конструкции пластины, материала, толщины, а также количества и конфигурации винтов.
• Предотвращение сбоев оборудования: Чрезмерные усилия или недостаточная фиксация могут привести к отказу оборудования, например, изгибу или поломке пластины, ослаблению или вытягиванию винта. Правильная хирургическая техника, правильный выбор оборудования и достаточное количество точек фиксации имеют решающее значение для предотвращения этого.

Упрощенная матрица, представляющая взаимосвязь между силами, фиксацией и результатами, может выглядеть следующим образом:

Примечание: Это концептуальная матрица. На результаты реального мира влияют многочисленные факторы.

Возможные осложнения: прогнозирование и преодоление трудностей

Как и любая хирургическая процедура, лобная репозиция типа 3 с фиксацией пластиной и винтом несет потенциальные риски и осложнения. Хотя это встречается относительно редко в опытных руках, хирурги должны быть готовы предотвращать, распознавать и лечить их.

Интраоперационные осложнения: трудности во время операции

• Кровотечение: Скальп и кости очень васкуляризированы. Значительное кровотечение может скрыть операционное поле и потребовать тщательного гемостаза (остановки кровотечения) с использованием прижигания, костного воска и кровоостанавливающих средств.
• Утечка спинномозговой жидкости (СМЖ): Это серьезное осложнение, возникающее в результате разрыва твердой мозговой оболочки. Оно может возникнуть во время разрезания кости, особенно при перемещении по тонким областям или задней стенке лобной пазухи. Тщательная хирургическая техника, тщательная глубина сверления и избегание погружных инструментов имеют решающее значение для профилактики. Если произошел разрыв твердой мозговой оболочки, требуется немедленное восстановление, часто с использованием швов, заменителей твердой мозговой оболочки или васкуляризированного перикраниального лоскута. Это как случайно проколоть защитную пластиковую обертку над мозгом. Ее нужно немедленно и как следует запечатать.
• Повреждение нерва: Повреждение надглазничных или надблоковых нервов может привести к постоянному онемению, боли или парестезии (ненормальным ощущениям) в области лба и скальпа. Тщательная идентификация и сохранение этих нервов во время подъема лоскута и остеотомии имеют важное значение.
• Вход в лобную пазуху: Хотя иногда это неизбежно при регрессе типа 3, непреднамеренное или незапланированное проникновение в лобную пазуху требует тщательного лечения. Слизистая оболочка пазухи должна быть полностью удалена, а отверстие облитерировано или закрыто, чтобы предотвратить образование мукоцеле (кистоподобного поражения) и инфекции.
• Орбитальная травма: Хотя и редко, травма содержимого орбиты (глаз, мышцы, нервы) может произойти во время нижних остеотомических разрезов вдоль супраорбитального края. Тщательная техника и анатомические знания имеют первостепенное значение.

Послеоперационные осложнения: проблемы после операции

• Инфекционное заболевание: Инфекция хирургического места или оборудования представляет собой риск. Симптомы включают покраснение, отек, боль, тепло и, возможно, дренаж. Лечение включает антибиотики и, возможно, удаление оборудования, если инфекция сохраняется.
• Гематома или серома: Может произойти скопление крови (гематома) или серозной жидкости (серома) под лоскутом кожи головы. Дренажи часто используются проактивно, чтобы минимизировать этот риск. Небольшие скопления могут разрешиться спонтанно, в то время как более крупные могут потребовать аспирации или хирургического дренирования.
• Ощутимость или видимость оборудования: У людей с тонкой кожей или ограниченным количеством подкожной ткани пластины или винты могут быть пальпируемыми или даже видимыми под кожей, что может быть эстетически неприятным. Тщательный выбор оборудования (пластины с низким профилем, винты с потайной головкой) и тщательное размещение помогают минимизировать этот риск. Иногда пациент может потребовать удаления оборудования после завершения заживления кости.
• Миграция или ослабление оборудования: Хотя при фиксации пластиной и винтом это случается реже, чем при использовании проволоки, иногда может происходить ослабление или миграция оборудования, особенно если оно подвергается чрезмерной силе или если заживление кости нарушено. Это может потребовать хирургической ревизии.
• Несращение или неправильное сращение: Может возникнуть неспособность кости срастись (несращение) или сращение в неправильном положении (неправильное сращение), хотя это менее вероятно при жесткой фиксации. Такие факторы, как плохое кровоснабжение, инфекция, курение или неадекватная фиксация, могут способствовать этому. Лечение может включать повторную операцию с костной пластикой и повторной стабилизацией.
• Эстетические проблемы: Могут возникнуть непредсказуемое заживление, асимметрия, устойчивые неровности контура или неадекватный откат. Тщательное предоперационное планирование, точное выполнение и реалистичные ожидания пациента имеют решающее значение для минимизации эстетических осложнений.
• Нервная дисфункция: Постоянное онемение, покалывание или боль в области лба или скальпа могут возникнуть из-за растяжения нерва, сдавливания или травмы во время операции. Хотя чувствительность часто улучшается со временем, возможны и постоянные изменения.
• Боль: Послеоперационная боль ожидаема и контролируется анальгетиками. Хроническая боль встречается редко, но может возникнуть.

Управление осложнениями: решение проблем

Необходим проактивный подход к управлению осложнениями. Он включает:

• Тщательный отбор пациентов и оптимизация: Выявление и устранение имеющихся заболеваний, которые могут увеличить хирургический риск.
• Тщательная хирургическая техника: Соблюдение строгих хирургических принципов, бережное обращение с тканями и точная работа с костями.
• Выбор и применение соответствующего оборудования: Выбор правильного типа и размера крепежа и его надежное закрепление.
• Периоперационные антибиотики: Назначение антибиотиков до, во время и после операции для снижения риска инфекции.
• Тщательный послеоперационный мониторинг: Внимательное наблюдение за пациентом на предмет признаков осложнений и незамедлительное вмешательство в случае их возникновения.
• Обучение пациентов: Информирование пациентов о потенциальных рисках и о том, чего следует ожидать в период восстановления.

Послеоперационный уход и восстановление: путь исцеления

Послеоперационный период имеет решающее значение для обеспечения надлежащего заживления и достижения желаемого результата.

Непосредственный послеоперационный период: стабилизация и мониторинг

Сразу после операции пациент находится под пристальным наблюдением в палате восстановления. Боль снимается анальгетиками. Ожидаются отеки и синяки, которые можно снять холодными компрессами и приподнятым положением головы. Дренажи, если они установлены, контролируются на предмет оттока.

Управление болью: обеспечение комфорта

Послеоперационная боль снимается комбинацией опиоидных и неопиоидных анальгетиков. Уровень боли обычно значительно снижается в течение первых нескольких дней.

Лечение отеков и синяков: уменьшение отека

Отеки и синяки наиболее выражены в первые 48-72 часа и постепенно спадают в течение нескольких недель. Холодные компрессы, прикладываемые ко лбу и глазам, могут помочь уменьшить отек. Также полезно держать голову в приподнятом положении, особенно во время сна.

Ограничения активности: разрешение на исцеление

Пациентам рекомендуется избегать напряженных занятий, подъема тяжестей и наклонов в течение нескольких недель, чтобы минимизировать отек и риск кровотечения или осложнений с оборудованием. Рекомендуется легкая ходьба для улучшения кровообращения.

График последующих действий: мониторинг прогресса

Регулярные повторные визиты необходимы для контроля заживления ран, выявления признаков осложнений и оценки эстетического результата. Частота визитов будет уменьшаться по мере выздоровления пациента.

Долгосрочные результаты и удаление оборудования: окончательный результат

Заживление кости обычно занимает от нескольких месяцев до года, при этом значительная прочность набирается в течение первых 6-12 недель. После того, как заживление кости завершено и стабильно, пластины и винты выполнили свою основную задачу — обеспечение первоначальной стабильности. В большинстве случаев титановые металлические изделия могут оставаться на месте неопределенно долго, не вызывая проблем. Однако удаление металлических изделий может рассматриваться в определенных ситуациях:

• Аппаратная пальпация или чувствительность: Если оборудование доставляет неудобства пациенту.
• Инфекционное заболевание: Если инфекция распространилась вокруг оборудования.
• Редкие случаи боли, связанной с оборудованием: Хотя это и необычно.

Удаление аппаратного обеспечения — это вторичная процедура, которая обычно менее сложна, чем первоначальная операция, но все же сопряжена с определенными рисками.

Сравнение с другими процедурами на лбу: понимание спектра

Важно кратко рассмотреть регрессию типа 3 в более широком спектре процедур по изменению формы лба в FFS, поскольку потребности в фиксации различаются:

• Тип 1 Уменьшение лба (Заусенцы): Это включает в себя простое срезание наружного слоя лобной кости для уменьшения легкого выступания. Остеотомия не выполняется, и, следовательно, не требуется внутренняя фиксация пластинами и винтами.
• Уменьшение лба 2-го типа (остеотомия без регресса): Это включает в себя выполнение остеотомии для создания сегмента кости, который затем контурируется и помещается обратно без значительного смещения назад. Хотя может использоваться некоторая ограниченная фиксация, она обычно менее обширна и менее критична для структурной поддержки по сравнению с смещением типа 3. Кость в первую очередь переформировывается на месте, а не перемещается значительно назад против сопротивления.

Репозиция 3-го типа уникальна тем, что требует надежной и жесткой фиксации из-за значительного перемещения и изменения положения большого сегмента кости относительно задних структур.

Практические примеры (иллюстративные принципы): применение теории на практике

Хотя подробные исследования отдельных случаев выходят за рамки этого общего обзора, мы можем проиллюстрировать принципы с помощью теоретических сценариев:

• Сценарий 1: Большая лобная пазуха: У пациента наблюдается значительное выпячивание лобной кости и очень большая лобная пазуха, простирающаяся высоко в лоб. Предоперационное планирование имеет решающее значение для разработки остеотомии, которая либо полностью обходит пазуху, либо обеспечивает контролируемый вход и тщательную облитерацию. Фиксация должна гарантировать, что сегмент смещения надежно прикреплен к стабильной кости, окружающей пазуху.
• Сценарий 2: Тонкая лобная кость: У пациента тонкая лобная кость, особенно в верхней части. Это требует тщательного выбора длины винта и потенциального использования монокортикальных винтов в определенных областях, чтобы избежать проникновения в твердую мозговую оболочку. Количество и распределение пластин может потребоваться скорректировать, чтобы компенсировать уменьшенный запас костной ткани для покупки винта.
• Сценарий 3: Значительное выпячивание надглазничного края: У пациента особенно тяжелые и выступающие надглазничные края. Нижняя остеотомия и последующее контурирование сегмента смещения и подлежащей кости должны быть тщательно спланированы и выполнены для достижения адекватного уменьшения и плавного перехода. L-пластины могут быть стратегически размещены для обеспечения прочной фиксации вдоль новой линии бровей.

Будущие направления и инновации: меняющийся ландшафт

Область краниофациальной фиксации постоянно развивается. Будущие направления и инновации могут включать:

• Улучшенные рассасывающиеся материалы: Разработка более прочных, предсказуемых рассасывающихся материалов, которые потенциально могли бы заменить титан в некоторых несущих нагрузках.
• Индивидуальные пластины и направляющие: Индивидуальные пластины и направляющие для резки, изготовленные на 3D-принтере для каждого пациента, разработанные на основе предоперационного планирования для повышения точности и сокращения времени операции.
• Интраоперационная навигация: Системы хирургической навигации в режиме реального времени, которые предоставляют хирургу точную информацию о положении инструмента относительно жизненно важных структур и планируемых линий остеотомии.
• Биологически активная фиксация: Разработка пластин или винтов, покрытых факторами роста или другими веществами, способствующими более быстрому и надежному заживлению костей.
• Минимально инвазивные методы: Несмотря на сложность лечения регресса типа 3, текущие исследования направлены на изучение менее инвазивных подходов к изменению формы лба и его фиксации.

Заключение: Искусство и наука стабильного отката

Использование пластин и винтов для фиксации костей является обязательным элементом успешного выполнения FFS типа 3. Эта техника, рожденная в результате эволюции краниофациальной хирургии, обеспечивает необходимую жесткую стабильность для достижения точного перемещения костей, способствует оптимальному заживлению костей и в конечном итоге обеспечивает предсказуемые и эстетически приятные результаты.

Точка зрения хирурга на эту процедуру подчеркивает критическое взаимодействие детальных анатомических знаний, тщательного предоперационного планирования с использованием передовой визуализации, точной хирургической техники во время остеотомии и ресетирования, разумного выбора и применения соответствующих систем пластин и винтов, а также бдительного послеоперационного ухода. Хотя потенциальные осложнения существуют, полное понимание этих рисков и готовность к их управлению являются неотъемлемой частью безопасности пациента и успеха хирургического вмешательства.

Процедура смещения лба назад по типу 3 представляет собой сложное хирургическое вмешательство, которое вносит значительный вклад в феминизацию лица. Надежная фиксация, обеспечиваемая современными пластинчатыми и винтовыми системами, является ключевым фактором в преобразовании выдающейся мужской брови в более гладкий, более женственный контур, фундаментально изменяя выражение лица пациента и часто глубоко влияя на его самоощущение.

Поскольку технологии и материалы продолжают развиваться, мы можем ожидать дальнейшего усовершенствования методов и оборудования, расширяя границы достижимого в этой преобразующей области эстетической хирургии. Искусство скульптурирования лба в сочетании с наукой жесткой фиксации костей позволяет хирургам создавать гармоничные и феминизированные профили лица, положительно влияя на жизнь людей, стремящихся к гармонии между своей внутренней идентичностью и внешним видом.

Посещать Профиль Доктора МФО в Instagram увидеть настоящие трансформации пациентов! Получите представление о невероятных результатах, достигнутых с помощью ухода за лицом. хирургия феминизации и другие процедуры. В профиле представлены фотографии «до» и «после», которые подчеркивают Доктор МФОопыт и художественное видение компании в создании естественных и красивых результатов.

Готовы сделать следующий шаг в своем путешествии? Запланируйте бесплатная консультация с Доктор МФО ( Лучший хирург по феминизации лица для Вас) сегодня. Во время консультации вы можете обсудить свои цели, задать любые интересующие вас вопросы и узнать больше о том, как Доктор МФО поможет вам добиться желаемого образа. Не стесняйтесь воспользоваться этой бесплатной возможностью, чтобы изучить свои варианты и посмотреть, есть ли Доктор МФО подходит вам.